病历修改
定义
病历修改是指对患者病历进行更改、更正或补充的行为。
目的
病历修改可以出于以下目的：
* 更正错误或遗漏的信息
* 更新患者病情或治疗信息
* 纳入新诊断或测试结果
* 修改开具的医嘱或处方
原则
病历修改应遵循以下原则：
* 完整性：修改必须完整、详细且易于理解。
* 准确性：修改后的信息必须准确无误。
* 时间性：修改必须及时记录，注明修改日期和时间。
* 透明性：修改必须注明修改者姓名和原因。
* 可追溯性：修改后的病历应能追溯到原始版本。
程序
病历修改应按照以下程序进行：
1. 申请修改：由医务人员或患者提出修改申请，并说明修改原因。
2. 审查修改：主管医师或医疗记录管理部门审查修改申请，并评估是否符合修改原则。
3. 修改记录：在原始病历中明确注明修改内容，包括修改日期、时间、修改者姓名和原因。
4. 验证修改：主管医师或医疗记录管理部门验证修改的准确性和完整性。
5. 通知患者：涉及重大修改时，应及时通知患者或家属。
注意事项
* 病历修改不得用于掩盖医疗错误或欺诈。
* 重大修改必须获得患者或家属的授权。
* 对原始病历的任何修改都应谨慎进行，确保不影响其可信度和完整性。
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