患者病历
患者姓名：李华
病历号：123456
就诊时间：2023年3月8日
主诉：胸痛
病史：患者为 50 岁男性，无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续 1 小时。胸痛性质为压榨性，伴有出汗，劳累时加重。既往有冠心病史，5 年前行冠状动脉支架植入术。
既往史：
* 冠心病，5 年病史
* 高血压，10 年病史
* 2 型糖尿病，5 年病史
* 吸烟史，20 年，15 支/天
查体：
* 一般情况：神志清楚，体型偏胖
* 心血管系统：心率 80 次/分，节律齐整，S1、S2 可闻，主动脉瓣区可闻吹风样杂音
* 呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
* 腹部：平软，无压痛
辅助检查：
* 心电图：窦性心动过速，ST 段压低
* 胸部 X 线：双肺纹理增多，无明显病灶
* 血脂：总胆固醇 5.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.2 mmol/L
诊断：
* 不稳定型心绞痛
治疗方案：
* 硝酸甘油舌下含服
* 阿司匹林 300 mg，一天一次
* 氯吡格雷 75 mg，一天一次
* 辛伐他汀 20 mg，一天一次
* 硝酸异山梨酯片 10 mg，一天三次
* 嘱患者戒烟、控制血压、血糖
随访建议：
* 1 周后复查心电图
* 2 周后复查血脂
* 必要时行冠状动脉造影检查
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