病历
患者信息
* 姓名：张三
* 年龄：35 岁
* 性别：男
* 住院号：123456
* 入院日期：2023 年 3 月 1 日
主诉
腹痛 1 天。
现病史
患者于 1 天前出现无明显诱因的右下腹隐痛，疼痛呈持续性，逐渐加重。伴有恶心、呕吐，未见发热、寒战。
既往病史
无重大既往病史。
体格检查
* 一般情况：神志清，未见明显急性病容。
* 头颈部：未见明显异常。
* 心肺：心率 80 次/分，律齐，未闻及杂音；双肺叩诊清亮，未闻及异常呼吸音。
* 腹部：右下腹压痛明显，反跳痛 (+)，肌紧张，腹部无包块，肠鸣音活跃。
* 四肢：未见明显异常。
实验室检查
* 血常规：白细胞计数 12000/μL，中性粒细胞比值 85%。
* 血生化：C 反应蛋白 30 mg/L，降钙素原 0.5 ng/mL。
影像学检查
* 腹部 X 线平片：未见明显异常。
* 腹部彩超：右下腹回肠末端可见约 3 cm 大小的肿块，回声不均匀，边界清晰，考虑为阑尾炎。
诊断
急性阑尾炎
治疗方案
* 禁食禁水
* 抗生素治疗：头孢曲松 1 g q8h IV
* 对症止痛：布洛芬 600 mg q8h PO
* 必要时行阑尾切除术
病程记录
* 3 月 2 日：患者腹痛较前减轻，恶心、呕吐缓解。复查血常规：白细胞计数下降至 9000/μL，中性粒细胞比值 75%。
* 3 月 3 日：患者腹痛基本消失，未再有恶心、呕吐。复查腹部彩超：肿块较前缩小，约 2 cm。
* 3 月 4 日：患者病情稳定，无腹痛、恶心、呕吐。查体：右下腹压痛明显减轻，反跳痛 (-)。复查血常规：白细胞计数 6000/μL，中性粒细胞比值 60%。
* 3 月 5 日：患者经保守治疗后，病情好转，出院回家继续抗生素口服治疗。
随访建议
* 出院后 1 周内复诊，评估病情恢复情况。
* 定期复查血常规、腹部彩超，监测炎症消退情况。
* 注意饮食，避免辛辣、生冷刺激性食物。
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