病历书写要求
基本原则
* 真实性：客观、准确地记录患者信息和诊疗过程。
* 完整性：记录所有与患者病情相关的必要信息，包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
* 规范性：遵守统一的病历书写规范，保证病历的清晰易读。
书写格式
一、患者基本信息
* 姓名、性别、年龄、职业、籍贯
* 就诊原因、入院时间、住院号
二、主诉
* 患者就诊时自主提出的主要症状或不适。
* 记录为患者的原话，使用转述的方式。
三、病史
* 现病史：
* 起病时间、经过、症状体征、加重或减轻因素等。
* 既往史：
* 以往患病、手术、外伤、过敏、家族史等。
* 药物史：
* 正在服用或近期服用过的药物信息。
* 社会史：
* 生活习惯、职业、环境等。
四、体格检查
* 按局部解剖部位系统检查各器官系统的体征。
* 记录阳性体征并描述其特点（如大小、形态、位置、触痛等）。
* 注意体检顺序、用词准确、描述清楚。
五、辅助检查
* 实验室检查：
* 常规检查、生化检查、病理检查等。
* 影像学检查：
* X线、CT、MRI等。
* 其他检查：
* ECG、EKG等。
六、诊断与鉴别诊断
* 诊断：
* 明确患者的疾病名称。
* 根据症状、体征、辅助检查等综合分析得出。
* 鉴别诊断：
* 考虑可能的误诊疾病，并说明鉴别理由。
七、治疗方案
* 药物治疗：
* 药物名称、剂量、用法、疗程等。
* 非药物治疗：
* 手术、放疗、康复治疗等。
* 护理措施：
* 生活指导、饮食建议、心理支持等。
八、其他
* 病程记录：
* 记录患者病情变化和治疗效果。
* 会诊意见：
* 其他科室会诊的意见和建议。
* 医嘱：
* 具体用药、检查安排、护理措施等。
注意事项
* 使用医学术语，书写工整，字迹清晰。
* 避免使用缩写或含糊不清的语言。
* 签写时间、姓名和职称。
* 保密患者隐私，保护病历安全。
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