病历书写要求
总则
* 病历记录应真实、准确、全面、及时。
* 使用标准术语和医学缩略语。
* 书写工整、清楚易读。
* 遵守保密原则，保护患者隐私。
病历构成
住院病历
* 入院记录
* 护理记录
* 医嘱
* 病程记录
* 出院小结
门诊病历
* 病史
* 体格检查
* 辅助检查
* 诊断
* 医嘱
* 转诊记录（如有）
病历书写原则
主诉
* 患者就诊的主要原因，患者主诉原话。
现病史
* 发病时间、症状、病程演变。
* 使用客观描述，避免主观猜测。
* 记录检查结果，不得替代检查报告。
既往史
* 既往疾病、手术、外伤、输血等。
* 过敏史、家族史。
体格检查
* 按系统体位书写，包括全身、头部、眼、耳、鼻、咽、口腔、颈、胸、腹、四肢、神经系统。
* 异常发现应详细描述。
辅助检查
* 记录检查名称、时间、结果。
* 必要时贴上检查报告单。
诊断
* 明确诊断，不得笼统诊断。
* 使用标准的疾病名称。
医嘱
* 清晰详细，包括药物名称、剂量、用法、频率、用法。
* 重要医嘱应加星号或强调。
病程记录
* 每日至少记录一次，记录患者病情变化、治疗方案、检查结果。
* 使用医学术语，客观描述患者状态。
出院小结
* 住院经过，包括患者病情、治疗情况、出院指导。
* 出院诊断、病情转归。
其他注意事项
* 书写时使用蓝色或黑色墨水。
* 禁止涂改，如有错误，使用双划线划掉，注明更正。
* 使用签名、盖章等手段确认书写者身份。
原创文章，作者：小爱，如若转载，请注明出处：https://www.ujn854.com/yiliaojiufen/8118.html
