病历书写要求
规范、准确的病历书写对于医疗实践至关重要，它不仅是患者医疗记录的真实体现，更是医疗质量和患者安全的重要保障。为保证病历书写的质量，特制定以下要求：
一、书写原则
* 真实准确：记录患者客观情况，不得捏造、篡改或隐瞒事实。
* 规范完整：按病历书写顺序，完整记录病史。不遗漏重要信息，也不随意填写或删改。
* 及时记录：发生或接触患者后应及时记录，原则上应在24小时内完成。
* 书写清楚：字迹清晰工整，书写规范，避免潦草或涂改。
* 署名负责：书写人员应规范署名，对病历内容负全责。
二、病历书写顺序
病历书写应遵循以下顺序：
* 患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、就诊号等。
* 病史采集：主诉、现病史、既往史、家族史、社会史。
* 体格检查：一般情况、皮肤、淋巴结、心脏、肺、腹部、神经系统等。
* 辅助检查：实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
* 诊断及鉴别诊断：明确疾病诊断，并考虑鉴别诊断。
* 治疗方案：药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
* 医嘱：详细开具医嘱，包括药物名称、剂量、用法、频次等。
* 病情观察记录：每日记录患者生命体征、饮食睡眠、排泄等情况。
* 治疗效果评估：定期评估治疗效果，根据患者情况调整治疗方案。
* 出院记录：患者出院时，应书写出院记录，住院经过、治疗情况以及出院后的指导。
三、书写注意事项
* 医学术语规范：使用标准的医学术语，不得使用含糊不清或模糊的语言。
* 缩写和符号统一：规定缩写和符号的含义，并统一使用。
* 语言简练明了：使用简洁明了的语言，避免冗长或累赘的表述。
* 保持客观性：记录事实，不得夹杂个人主观意见或猜测。
* 尊重患者隐私：记录患者相关信息时，应尊重患者隐私，不得泄露或滥用。
规范的病历书写是医疗保健行业的基本要求，不仅有助于确保患者的医疗安全，还为后续治疗和医疗纠纷处理提供了可靠的依据。医疗人员应严格遵守病历书写要求，为患者和医疗机构提供高质量的病历记录。
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