病历书写要求
病历是医务人员对患者病情的记录，是重要的医疗文件，具有重要的法律和医疗意义。为了确保病历的规范性和准确性，制定了以下书写要求：
一、基本原则
1. 及时准确：记录应及时准确，反映患者病情变化的真实情况。
2. 客观全面：记录应客观、全面地反映患者的病情、检查结果和治疗过程。
3. 条理清晰：记录应条理清晰，层次分明，便于阅读和理解。
4. 书写工整：记录应书写工整，字迹清晰，避免潦草或涂改。
5. 真实可信：记录应真实可信，不得捏造或篡改事实。
二、书写内容
病历主要包括以下内容：
1. 一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、家庭住址、联系方式等。
2. 现病史：患者主诉、病程、既往病史、社会病史等。
3. 体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体格检查结果等。
4. 辅助检查：实验室检查、影像学检查、病理检查等。
5. 初步诊断：对患者病情初步判断。
6. 治疗方案：所采取的治疗措施和药物。
7. 治疗经过：患者在治疗过程中的病情变化、药物调整、并发症等。
8. 出院记录：患者出院时的病情情况、处置建议等。
三、书写格式
1. 行距：每一行字之间留有适当的行距，便于阅读和批阅。
2. 段落：每一段落应有主题，内容相关的记录应放在同一段落中。
3. 缩写和符号：应使用标准的医学缩写和符号，并保证其含义明确。
4. 数字：阿拉伯数字应使用阿拉伯数字表示，汉字数字应使用汉字表示。
5. 标点符号：使用标点符号时应符合规范，便于记录的阅读和理解。
四、特殊要求
1. 传染病：对于传染病患者的病历，应注明传染病的病种，并采取相应的隔离措施。
2. 急诊：急诊患者的病历应及时记录，病情重者应在 24 小时内补齐病程记录。
3. 死亡病例：死亡病例的病历应详细记录死亡原因和经过，并会同相关科室共同出具死亡证明。
五、注意事项
1. 未经允许不得翻阅或抄袭他人的病历。
2. 病历应妥善保管，避免丢失或损毁。
3. 发现病历错误或遗漏，应及时更正或补充。
4. 病历书写责任人对病历的真实性和规范性负责。
遵守病历书写要求，不仅有利于保障患者的医疗安全，也是对医务人员职业道德和专业水平的体现。
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