医疗病历
姓名： 张三
性别： 男
出生日期： 1980 年 1 月 1 日
就诊日期： 2023 年 3 月 8 日
主诉： 胸痛
病史：
患者自诉昨日开始出现胸骨后疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有压迫感。疼痛呈间歇性发作，每次持续数分钟至数小时不等。无诱发因素，休息或改变体位不能缓解疼痛。
体格检查：
一般情况： 患者神志清楚，无明显痛苦表情。体温 36.5℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg。
心血管系统： 心音有力，节律齐整，无杂音。
呼吸系统： 双肺呼吸音清，无罗音或湿啰音。
腹部： 腹部平软，无压痛或反跳痛。
四肢： 四肢活动自如，无水肿。
辅助检查：
* 心电图： 示窦性心律，ST 段抬高
* 胸部 X 线： 示左心室肥大
* 超声心动图： 示左心室射血分数下降
诊断：
急性心梗
鉴别诊断：
* 心绞痛
* 心肌炎
* 主动脉夹层
治疗方案：
* 硝酸甘油舌下含服
* 阿司匹林 300 mg 口服，一天一次
* 氯吡格雷 75 mg 口服，一天一次
* 阿托伐他汀 10 mg 口服，一天一次
* 美托洛尔 50 mg 口服，一天两次
医嘱：
* 卧床休息
* 密切监测生命体征
* 加强心电监护
* 疼痛加剧时及时呼叫医生
随访计划：
* 急性期过后安排冠状动脉造影检查
* 定期门诊随访，监测病情和调整治疗方案
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