病历书写要求
一、总体要求
1. 病历为患者就诊和治疗的医疗记录,应真实、准确、清晰、全面、完整。
2. 病历应符合国家卫生健康委和医院有关规定,书写规范,字迹工整。
3. 书写语言应严谨、客观,避免主观臆断和猜测。
4. 遵循医患保密原则,未经患者同意不得擅自公开病历信息。
二、病历组成
1. 门诊病历
* 门诊初诊病历
* 门诊复诊病历
* 专科病历
* 住院前评估病历
2. 住院病历
* 住院志
* 病历
* 护理病历
* 手术病历
* 麻醉病历
* 医嘱单
* 出院小结
三、病历书写规范
1. 病历首页
包括基本信息、入院日期和离院日期、主要诊断和次要诊断、病程摘要、就诊经过和治疗经过等。
2. 病史现病史
详细询问患者主诉、病程、病史。
3. 体检
按体检顺序进行常规检查和专科检查,详细记录客观体征。
4. 辅助检查
记录相关辅助检查结果,如化验、影像学、病理学等。
5. 诊断
根据现病史、体检和辅助检查结果,做出明确的诊断。
6. 治疗
根据诊断制定具体的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。
7. 出院小结
包括入院病情、经过、治疗情况、出院诊断、出院医嘱和健康指导等。
四、其他要求
1. 病历书写应规范使用术语和符号,不得使用非医学术语或简称。
2. 对危重患者或特殊患者,病历书写应更加详细和及时。
3. 病历修改应有原签名、修改内容、修改日期和修改原因。
4. 病历存档应符合医院规定,妥善保管
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