病历书写要求
病历是医疗过程中记录患者病情、诊疗经过、预后等信息的书面文件，具有重要的法律效力、医疗价值和科研意义。病历书写质量直接影响临床医疗水平和医疗纠纷的处理。因此，对病历书写提出以下要求：
一、基本原则
1. 真实、准确、全面：记录患者信息、症状、体征、辅助检查结果、诊疗经过、预后等信息真实无误，避免主观臆断和漏载。
2. 及时、完整：及时记录患者病情变化，完整记录诊疗经过。出院时应填写完整出院小结，逾期者应说明原因。
3. 客观、规范：使用医学专业术语和标准书写格式，避免使用含糊、歧义的语言。
二、书写规范
1. 病历首页：应填写患者基本信息、入院日期、出院日期、病案号、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、入院诊断等。
2. 护理记录：应记录患者生命体征、病情变化、护理措施、用药情况等。
3. 医嘱单：应记录医生的治疗和诊断措施，包括药物、检查、手术等。
4. 查房记录：应记录患者病情变化、医生查房时间、检查结果、诊断、治疗方案等。
5. 会诊记录：应记录会诊医师的诊断、建议和签字。
6. 手术记录：应记录手术名称、术前术中术后情况、术者和麻醉师签字。
7. 病理报告：应记录组织切片检查结果、病理诊断、病理医师签字。
8. 出院小结：应包括患者入院原因、诊断、治疗经过、预后、出院指导等。
三、注意事项
1. 使用标准书写格式：采用统一的病历书写格式，确保病历的可读性和可比性。
2. 书写清晰工整：字迹清晰可辨，避免使用潦草或模糊的笔迹。
3. 避免涂改：如有书写错误，应划线更正并重新书写，并注明更正时间和本人签名。
4. 签字确认：所有病历记录均应由相关医师或护理人员签名确认。
5. 定期审核：医疗机构应定期对病历书写质量进行审核，及时发现和纠正问题。
病历书写质量是医疗机构医疗质量的重要体现。规范、完整的病历不仅为患者的诊疗服务提供依据，也为医疗纠纷的处理提供证据支持。因此，所有医疗从业人员应严格遵守病历书写要求，确保病历真实、准确、完整，为患者提供优质的医疗服务。
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