病历书写要求
病历书写是医疗记录的重要组成部分，准确、完整、及时记录患者的就诊信息具有重要的临床和法律意义。为规范病历书写，现制定如下要求：
一、基本要求
1. 真实准确：所记录的内容必须真实反映患者的就诊经过、检查结果和治疗经过，不得虚构或篡改。
2. 完整无遗：病历记录应包括患者的基本信息、就诊原因、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理记录等全部内容，不得遗漏任何重要信息。
3. 及时书写：患者就诊后应及时记录病历，一般在就诊当日完成，特殊情况延缓书写时应说明原因。
4. 使用标准语言：病历书写应使用规范的医学术语和汉语拼音，不得使用方言或缩写词。
5. 字迹工整：病历书写应字迹工整清晰，不得涂改或潦草。
二、具体内容
1. 基本信息
* 患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式。
* 就诊时间、科室、主治医师。
2. 就诊原因
* 患者就诊的主要目的和症状。
3. 病史
* 现病史：详细记录患者的发病经过、症状、就诊前治疗情况。
* 既往史：记录患者过去患过的疾病、手术史、外伤史、用药史、过敏史等。
* 家族史：记录患者家族成员的健康状况和患病情况。
4. 体格检查
* 一般检查：记录患者的精神状态、发育情况、营养状况、意识状态和生命体征。
* 系统检查：记录各系统和器官的检查结果，包括呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统等。
5. 辅助检查
* 记录患者接受的影像学检查、实验室检查、病理检查等辅助检查结果。
6. 诊断
* 根据病史、体格检查和辅助检查结果做出明确的诊断，包括主要诊断和鉴别诊断。
7. 治疗
* 记录患者接受的药物治疗、手术治疗、康复治疗等治疗措施和时间。
* 记录治疗方案的调整和效果。
8. 护理记录
* 记录患者的护理措施、饮食、休息、大小便等情况。
* 记录患者的病情变化和护理中的观察。
9. 医嘱
* 记录医生的诊疗计划和嘱托，包括药物、检查、治疗、护理等内容。
三、注意事项
1. 不得违反医疗保密规定：病历记录不得泄露患者的隐私信息。
2. 不得篡改或伪造病历：任何篡改或伪造病历的行为均属违法行为。
3. 应做到科学、规范、严谨：病历书写应遵循医学科学和医疗规章制度，避免出现错误或遗漏。
4. 定期审查病历：医疗机构应定期审查病历书写质量，发现问题及时纠正。
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