病历书写要求
一、一般要求
* 准确性：客观记录患者信息，病史及体格检查所见。
* 及时性：及时完成病历书写，避免遗漏或失真。
* 规范性：遵循国家标准和医院规范，使用统一的病历术语和书写格式。
* 易读性：书写清晰易懂，用词准确、简洁。
* 保密性：尊重患者隐私，妥善保管病历资料。
二、内容要求
1. 个人信息
* 患者姓名、出生日期、性别、职业、婚姻状况、联系方式等。
2. 主诉
* 患者就诊的主要原因，用患者自己的语言描述。
3. 现病史
* 病情发生、发展及变化过程，包括起病日期、症状、体征、治疗经过等。
* 既往病史、家族史、社会史等。
4. 体格检查
* 生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、胸部、腹部、神经系统等各系统的体检所见。
5. 辅助检查
* 实验室检查、影像学检查、病理学检查等结果。
6. 诊断
* 根据病史和检查结果，提出明确的诊断。
* 诊断依据和鉴别诊断。
7. 治疗方案
* 治疗目标、治疗措施、用药方案、监测指标等。
8. 转归
* 病情变化、治疗效果、出院/转科情况等。
三、格式要求
1. 基本格式
* 病历纸头：包括医院名称、科室、病历号等信息。
* 病程记录：记载患者病情变化、治疗经过等。
* 护理记录：记录护理措施、生命体征等。
* 出院/转科记录：记录出院/转科时间、原因、病情及注意事项等。
2. 记录方式
* 连续记录：按时间顺序记录患者病情变化。
* 专案记录：按特定项目分类记录，如体格检查、辅助检查等。
四、其他注意事项
* 严禁涂改或销毁病历。
* 使用标准化病历软件或电子病历系统。
* 定期进行病历质量控制。
* 接受病历书写培训和考核。
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