病历书写要求
病历书写是医疗记录的重要组成部分，对患者的医疗保健至关重要。准确、完整和及时的病历书写对于确保患者获得恰当的治疗、预防医疗差错和支持医疗研究和评估至关重要。
一般要求
* 使用标准术语和缩写：使用公认的医学术语和缩写，确保明确性和一致性。
* 墨水或电子记录：使用不可擦除的蓝黑色墨水书写或使用电子医疗记录系统。
* 清晰易读：书写清晰整洁，使用易读的字体。
* 正确语法和拼写：使用正确的语法和拼写，避免误解。
* 客观准确：叙述客观事实，避免主观意见或假设。
* 及时性：及时记录患者信息，理想情况下在就诊当日完成。
* 完整性：记录所有相关临床信息，包括主诉、病史、检查、诊断和治疗计划。
* 患者隐私：遵守患者隐私规定，只记录对患者护理必要的个人信息。
结构化格式
主诉（CC）：简要说明患者就诊的原因。
病史（H）：包括以下部分：
* 现病史（HPI）：详细说明患者当前症状的病程。
* 既往史（PMH）：列出患者的重大疾病、手术和过敏史。
* 家族史（FH）：记录任何相关家族病史。
* 社会史（SH）：包括生活方式、职业和社会支持。
* 药物史（Med）：列出患者当前和过去服用的所有药物。
检查（PE）：描述对患者的身体检查结果，包括：
* 一般检查：整体外观、生命体征。
* 头颈部：包括头部、耳朵、眼睛、鼻子和喉咙。
* 胸部：包括心脏、肺部和乳房。
* 腹部：包括腹部、肝脏、脾脏和肠道。
* 骨骼肌肉系统：检查关节、肌肉和神经。
* 神经系统：评估意识、智力、颅神经和运动功能。
诊断（D）：列出基于病史和检查的诊断。
治疗计划（P）：概述推荐的治疗，包括：
* 药物：包括剂量、频率和持续时间。
* 手术：概述手术计划。
* 其他治疗：包括物理治疗、职业治疗或其他支持性护理。
* 随访计划：说明后续就诊或检查的安排。
其他注意事项
* 使用模板或电子健康记录：考虑使用标准化模板或电子健康记录系统，以确保一致性和完整性。
* 定期审查和更新：随着患者情况的变化定期审查和更新病历。
* 清晰书写：避免书写错误或涂改，并使用清晰易读的笔迹或字体。
* 患者签名：在可能的情况下，让患者在病历上签名，表明他们已阅读并理解信息。
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