病历书写要求
格式要求
* 采用统一的病历文书格式。
* 病历书写以中文为主，必要时可辅以英文。
* 病历书写应规范、工整、清晰、易读。
* 使用黑墨水或其他易于识别的书写工具。
* 书写前应预留足够空间，避免拥挤或涂抹。
内容要求
一般性内容
* 患者姓名、性别、年龄、病历号、入院日期、出院日期等基本信息。
* 主诉：患者就诊的主要症状或体征。
* 现病史：患者当前疾病的发病经过、就诊经过、治疗经过等。
* 系统询问：根据解剖或生理系统的不同分段询问患者有关症状。
* 体格检查：按头、颈、胸、腹、四肢、神经系统等系统进行详细检查。
* 辅助检查：记录相关辅助检查的结果，包括影像学、化验等。
* 诊断：根据患者的症状、体征、辅助检查等，提出明确的诊断。
* 治疗措施：记录所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
* 护理措施：记录患者的护理措施，包括饮食、活动、药物使用等。
* 病程记录：记录患者在治疗过程中病情演变、治疗效果、医嘱调整等情况。
* 出院：记录患者出院时的病情、治疗经过、出院指导等。
特殊内容
* 传染病病历：应符合传染病报告和管理要求，记录详细的流行病学信息和控制措施。
* 危重病病历：应记录病情监测、抢救措施、生命体征变化等。
* 特殊检查报告：如术中记录、内镜检查记录等，应单独成册，内容详实、准确。
注意事项
* 病历书写应使用规范的医学术语。
* 客观描述事实，避免主观臆断或推测。
* 及时记录，不得后补或涂改。
* 记录应真实、完整、准确。
* 遵守患者隐私权，病历内容不得泄露。
* 经办医师应签名确认。
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