病历书写要求
一、总体要求
* 规范、准确、完整、及时
* 使用医学术语和缩写
* 字迹工整、清晰可辨
* 遵守保密原则
* 避免使用口语化语言和臆测性判断
二、病历内容要求
1. 一般信息
* 患者姓名、年龄、性别、职业、病历号
* 就诊时间、科室、病床号
* 主治医师、责任护士
2. 病史
* 主诉：患者的就诊原因，使用患者自己的语言
* 现病史：症状发作的时间、经过、变化
* 既往史：患者过往疾病、手术史、用药史、过敏史、家族史
* 系统回顾：从头至脚系统询问症状，包括各系统脏器功能
3. 体格检查
* 一般情况：神志、面色、营养、体型
* 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压
* 皮肤：皮疹、色素沉着、瘢痕
* 头颈：淋巴结、甲状腺、耳鼻喉
* 胸部：肺部听诊、叩诊、心脏听诊
* 腹部：腹部触诊、叩诊、听诊
* 四肢：关节活动、肌肉力量、神经反射
4. 辅助检查
* 实验室检查：血常规、尿常规、生化检查等
* 影像学检查：X光、CT、MRI等
* 病理检查：活检组织检查
5. 诊断
* 初步诊断：根据病史和体格检查初步提出的诊断
* 鉴别诊断：可能与初步诊断混淆的疾病
* 确诊：通过辅助检查或其他手段确定的最终诊断
6. 治疗
* 治疗目的：治疗的目标
* 治疗方案：药物治疗、手术治疗、康复治疗等
* 治疗效果：治疗后症状的变化和预后情况
7. 病程记录
* 每日病程：患者病情变化、治疗情况、检查结果的记录
* 会诊记录：其他科室会诊医生的诊断和建议
* 手术记录：手术名称、手术过程、术中所见、麻醉情况等
三、书写规范
* 时序性：按照就诊时间的顺序书写
* 客观性：只记录客观观察和检查结果，避免主观判断
* 准确性：核对患者信息、检查结果和诊断
* 简洁性：使用简明扼要的语言，避免冗长和重复
* 术语标准：使用标准医学术语和缩写
* 签名：医师和护士应在各自书写的病历部分签名
* 修改：修改病历时，应当划线注明修改内容并签名
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