医疗病历:守护健康,记录生命

病历

姓名:张三

年龄:25岁

性別:

主诉:腹痛

病史:患者于昨日晚间突发上腹部疼痛,疼痛性质为阵发性绞痛,伴有恶心、呕吐。疼痛持续加重,难以忍受,遂来医院就诊。

既往病史:

服用药物:

体格检查:

* 一般情况:患者神志清楚,痛苦貌。

* 腹部:上腹部压痛明显,反跳痛阳性。

* 其他:无异常。

实验室检查:

* 血常规:WBC 12.0×10^9/L,N 75%,L 20%,E 5%

* 血生化:淀粉酶 180 U/L,脂肪酶 100 U/L

* 尿常规:正常

影像学检查:

* 腹部超声:胆囊颈部及胆囊管口可见一椭圆形结石,直径约1.0 cm,胆囊内无其他异常。

* 腹部 CT:胆囊结石,胆囊轻度积液,胆总管未见明显扩张。

诊断:

* 胆囊结石

* 胆绞痛

治疗:

* 保守治疗:禁食,静脉补液,解痉止痛。

* 手术治疗:择期行腹腔镜胆囊切除术。

医疗病历:守护健康,记录生命

预后:

* 胆囊结石如不及时治疗,可反复发作胆绞痛。

* 腹腔镜胆囊切除术可以根治胆囊结石,预后良好。

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