医疗病历
患者信息
* 姓名：张三
* 性别：男
* 年龄：30 岁
* 就诊日期：2023 年 3 月 15 日
主诉
右下腹疼痛 2 天
病史
患者 2 天前出现右下腹疼痛，阵发性，伴有恶心。疼痛加剧后就诊。
体格检查
* 生命体征：血压 120/80 mmHg，心率 80 次/分，呼吸 18 次/分，体温 37.2 ℃
* 腹部：右下腹压痛、反跳痛阳性，Murphy 征阳性
辅助检查
* 血常规：白细胞计数 12000/μL，中性粒细胞比例 80%
* 腹部超声：右下腹可见大小约 5 cm 的胆囊结石，胆囊壁增厚
诊断
急性胆囊炎
治疗
* 抗生素：头孢曲松钠，1.0 g，静脉注射，每日 2 次
* 止痛药：曲马多，50 mg，口服，每日 3 次
* 低脂饮食
随访
患者接受治疗后，症状逐渐缓解。1 周后复诊，腹部疼痛消失，超声显示胆囊结石缩小。建议患者继续低脂饮食，定期复查超声。
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