医疗病历新鲜出炉

病例摘要

患者信息:

* 姓名:张三

* 年龄:35岁

* 性别:男

* 住院时间:2023年3月1日 – 2023年3月7日

主诉:

* 左侧腹痛

医疗病历新鲜出炉

现病史:

患者于一周前出现左侧腹痛,疼痛呈阵发性、绞痛,伴有恶心、呕吐。疼痛逐渐加重,影响日常生活。

既往史:

* 否认重大疾病史或手术史

查体:

* 一般情况:神清,精神可,营养中等

* 腹诊:左下腹局部压痛、反跳痛,肠鸣音亢进

* 肛门指检:未触及异常

辅助检查:

* 腹部彩超:左下腹可见一个大小约3cm×4cm的囊肿,囊壁较厚,内含液性成分

* 腹部CT:左下腹可见一个大小约3cm×4cm的囊肿,囊壁较厚,与大肠壁相连,囊内含有炎性液体

诊断:

大肠憩室炎

治疗:

* 抗生素:头孢呋辛

* 肠外营养

* 止痛药

病程:

患者入院后给予上述治疗,腹痛逐渐缓解,恶心、呕吐消失。肠外营养改为肠内营养后,患者无不适,大便恢复正常。

出院指导:

* 继续口服抗生素1周

* 清淡饮食,避免辛辣刺激性食物

* 避免剧烈运动或重体力劳动

* 定期复查

随访:

患者出院后1个月复查,腹部彩超示囊肿已明显缩小,患者无明显不适。

原创文章,作者:小爱,如若转载,请注明出处:https://www.ujn854.com/yiliaojiufen/20016.html

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