病历书写要求
一、一般要求
1. 及时性：病历书写应在就诊后及时完成，一般在 24 小时内。
2. 准确性：病历记录应真实、客观、准确，反映患者的实际病情和治疗经过。
3. 完整性：病历内容应完整，包括主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理措施等。
4. 医学规范性：病历书写应符合医学术语和规范，使用正确的医学术语和缩写。
5. 保密性：病历记录应严格保密，不得泄露患者隐私。
二、具体要求
1. 主诉
* 简明扼要地记录患者的就诊原因，包括主要症状和持续时间。
2. 现病史
* 按时间顺序详细描述患者的病情发展过程，包括发病时间、症状演变、就诊经过等。
* 询问诱因、加重和减轻因素，以及既往治疗情况。
3. 既往史
* 记录患者过往的疾病史、手术史、外伤史、家族史等。
* 重点关注与本次就诊相关的既往病史。
4. 查体
* 根据患者的病情，进行全面或局部查体。
* 记录查体结果，包括体征、生命体征等。
5. 辅助检查
* 记录患者接受的辅助检查项目和结果。
* 分析检查结果，并与临床表现相结合。
6. 诊断
* 根据病历信息，提出明确的诊断。
* 诊断应符合医学诊断标准，并考虑鉴别诊断。
7. 治疗
* 记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
* 注明剂量、用法、疗程等。
8. 护理措施
* 记录患者的护理措施，包括饮食、活动、用药等。
* 注明护理计划和执行情况。
9. 出院小结
* 患者的病情变化、治疗经过和出院时的状况。
* 提供出院指导和随访建议。
三、书写格式
病历书写一般采用病历模板，按照规定的格式书写。通常包括以下部分：
* 患者信息
* 主诉
* 现病史
* 既往史
* 家族史
* 查体
* 辅助检查
* 诊断
* 治疗
* 护理措施
* 出院小结
四、病历质量评价
病历质量评价主要从以下几个方面进行：
* 及时性
* 准确性
* 完整性
* 医学规范性
* 保密性
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