病历书写要求
病历是患者的就医记录，是医疗活动的重要组成部分。病历书写具有法律效力，是医疗纠纷的重要依据，也是病案质量评审的重要内容，因此医务人员必须严格遵守病历书写规范。病历书写要求包括：
一、病历书写的原则
1. 真实性原则：病历记录必须真实、准确，反映患者的实际情况。
2. 及时性原则：病历应当及时记录，一般应于就诊后 24 小时内完成。
3. 完整性原则：病历应当完整记录患者的就诊经过，包括主诉、病史、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理以及出院或死亡情况。
4. 规范性原则：病历书写应当符合规定的格式和术语，字迹工整清晰，图表齐全。
5. 保密性原则：病历记录应当严格保密，未经患者同意不得向他人泄露。
二、病历书写的内容
病历一般包括以下几个部分：
1. 门诊病历：记录患者初诊和复诊的情况，包括主诉、病史、查体、辅助检查、诊断、治疗和注意事项。
2. 住院病历：记录患者住院期间的情况，包括入院情况、病程记录、辅助检查、诊断、治疗、护理和出院情况。
3. 手术病历：记录患者手术的过程、术中情况、术后处理和注意事项。
4. 特殊病历：如精神病病历、传染病病历等，应当按照相应的专门要求书写。
三、病历书写的规范
1. 使用规范的病历本：病历本应当符合卫生主管部门的规定。
2. 按时书写：病历应当及时记录，一般应于就诊后 24 小时内完成。
3. 字迹工整清晰：病历上的字迹应当工整清晰，不得涂改和使用缩写。
4. 使用规范的术语：病历中使用的术语应当符合医学术语的规范。
5. 图表齐全：病历中应当包括必要的图表，如体温单、化验单和影像学报告等。
四、病历书写的注意事项
1. 认真询问病史：医务人员在书写病历之前应当认真询问患者的病史，包括主诉、既往病史、家族史等。
2. 仔细查体：医务人员应当仔细为患者查体，记录患者的客观体征。
3. 合理安排辅助检查：医务人员应当根据患者的病情需要，合理安排辅助检查，并记录检查结果。
4. 明确诊断：医务人员应当根据患者的病史、查体和辅助检查结果，明确诊断。
5. 制定合理治疗方案：医务人员应当根据患者的诊断，制定合理有效的治疗方案。
6. 记录患者的病情变化：医务人员应当及时记录患者的病情变化，包括临床表现、辅助检查结果和治疗效果。
7. 出院或死亡记录：医务人员应当在患者出院或死亡后，及时书写出院或死亡记录。
做好病历书写工作，既是医务人员的法定义务，也是对患者负责的表现。医务人员应当认真遵守病历书写要求，书写出真实、完整、规范的病历，为患者提供优质的医疗服务，保障医疗质量和安全。
原创文章，作者：小爱，如若转载，请注明出处：https://www.ujn854.com/yiliaojiufen/1906.html
