患者病历
姓名:张三
年龄:35 岁
性别:男
主诉:咳嗽、发热两周
病史:
患者于两周前出现咳嗽,起初为间歇性轻咳,逐渐加重为持续性剧烈咳嗽,伴有黄色粘痰。一年前曾出现类似症状,经抗生素治疗后缓解。
两周前同时出现发热,体温最高达 39.5 摄氏度,伴有寒战和肌肉酸痛。
患者过去无吸烟史,偶尔饮酒。
体格检查:
* 一般情况:精神状态差,发热(38.5 摄氏度),呼吸急促
* 呼吸系统:双肺呼吸音粗糙,可闻及湿啰音
* 心血管系统:心率 120 次/分,规则,节律齐整
* 神经系统:意识清楚,无局灶神经系统体征
辅助检查:
* 胸部 X 线:双肺弥漫性浸润影
* 血常规:白细胞计数 12.0 x 10^9/L,中性粒细胞 85%
* 血培养:阴性
诊断:
* 社区获得性肺炎
治疗:
* 莫西沙星 400 mg,每日两次,口服,持续 7 天
* 对症处理:退热药、止咳药
后续随访:
* 患者治疗后症状逐渐好转,体温恢复正常
* 一周后复查胸部 X 线,显示肺部浸润影吸收
* 患者痊愈出院
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