病历焦点:洞悉医疗之窗

患者病历

姓名:张三

年龄:35 岁

性别:

病历焦点:洞悉医疗之窗

主诉:咳嗽、发热两周

病史:

患者于两周前出现咳嗽,起初为间歇性轻咳,逐渐加重为持续性剧烈咳嗽,伴有黄色粘痰。一年前曾出现类似症状,经抗生素治疗后缓解。

两周前同时出现发热,体温最高达 39.5 摄氏度,伴有寒战和肌肉酸痛。

患者过去无吸烟史,偶尔饮酒。

体格检查:

* 一般情况:精神状态差,发热(38.5 摄氏度),呼吸急促

* 呼吸系统:双肺呼吸音粗糙,可闻及湿啰音

* 心血管系统:心率 120 次/分,规则,节律齐整

* 神经系统:意识清楚,无局灶神经系统体征

辅助检查:

* 胸部 X 线:双肺弥漫性浸润影

* 血常规:白细胞计数 12.0 x 10^9/L,中性粒细胞 85%

* 血培养:阴性

诊断:

* 社区获得性肺炎

治疗:

* 莫西沙星 400 mg,每日两次,口服,持续 7 天

* 对症处理:退热药、止咳药

后续随访:

* 患者治疗后症状逐渐好转,体温恢复正常

* 一周后复查胸部 X 线,显示肺部浸润影吸收

* 患者痊愈出院

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