病历书写要求
病历是记载患者病情的医疗文书，是医疗活动的重要组成部分，是法律文书，对患者的治疗和预后、保护医患双方的权益、进行临床科研和教学等具有重要的作用。病历书写应遵循以下要求：
一、基本要求
1. 书写及时、准确、完整。病情记录，应在病程各阶段及诊疗活动后及时记录，不应拖延或漏记。
2. 客观真实。记录应客观反映患者病情及诊疗经过，不应掺杂个人主观臆断或猜测。
3. 条理清晰、逻辑严谨。病历书写应遵循时间顺序，内容层次分明，逻辑严谨，便于阅读和查阅。
4. 使用规范语言。病历书写应使用医学专业术语，文字表述准确、简练，避免使用歧义性或模棱两可的语言。
5. 签名盖章。每页病历应由经治医师签名，特殊检查、特殊治疗记录还需相应人员签名。
6. 保密性。病历属于患者隐私，应严格遵守保密制度，未经患者同意不得泄露患者信息。
二、具体书写要求
1. 首次病历
* 患者基本信息：姓名、年龄、性别、职业、住址等。
* 主诉：患者就诊的主要症状或不适。
* 现病史：患者发病经过、症状演变、治疗情况等。
* 既往史：既往患过的疾病、手术或外伤史等。
* 个人史：婚姻、生育、生活习惯、职业史等。
* 家族史：直系亲属的健康状况、患病情况等。
* 体格检查：按体格检查顺序逐项记录，包括一般情况、生命体征、皮肤粘膜、耳鼻喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、神经系统、运动系统等。
* 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
* 诊断：根据患者病情、体格检查和辅助检查等资料，做出诊断。
2. 病程记录
* 日期、时间：记录病程记录的时间。
* 病情变化：记录患者病情的变化，包括症状、体征、辅助检查结果等。
* 医嘱：记录医师开具的医嘱，包括药物、输液、检查、治疗等。
* 处理：记录医师对患者病情采取的处理措施，包括药物调整、检查、治疗等。
* 输液记录：记录患者输液的种类、剂量、时间等。
* 护理记录：记录患者的护理措施，包括饮食、起居、排泄、换药等。
三、特殊情况处理
1. 手术记录：应包括手术适应证、术前准备、手术步骤、术中发现、术后处理等内容。
2. 急诊记录：应及时记录患者的病情、处置情况及预后判断。
3. 会诊记录：应记录会诊专家的意见和建议。
4. 出院记录：应包括患者的住院经过、诊断、治疗经过、出院时病情、出院指导等内容。
四、
病历书写质量是医疗质量的重要体现，医务人员应严格按照病历书写要求，真实、准确、客观、及时地记录患者病情变化和诊疗经过，为患者的诊断、治疗和康复提供重要的依据。
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