病历书写要求
病历是医务人员对患者病情、诊疗经过、护理情况的书面记录，是重要法律文书和医学资料。为规范病历书写，确保病历资料的真实、准确、完整、有效，制定本要求。
一、一般要求
1. 病历书写应使用统一规定的病历格式和术语，字迹工整、清晰、无涂改。
2. 书写内容应客观真实，反映患者病情、诊疗过程和护理情况，不得有猜测、臆断或遗漏。
3. 使用规范医学术语，缩略语应有解释，避免使用非专业术语和方言。
4. 患者病情变化、诊疗措施和护理干预措施应及时记录，不得迟于 24 小时。
5. 病历书写应采用连续性记录方式，不得跳行、补写或倒写。
6. 出院病历应在患者出院后 3 个工作日内完成书写，急诊病历应在患者脱离危险或 24 小时内完成书写。
二、主诉要求
1. 主诉应简洁明了，反映患者的就诊原因，可填写患者原话或经过整理后的话语。
2. 多个主诉时，应按轻重缓急排列。
3. 主诉应与患者病历中其他部分的内容保持一致。
三、现病史要求
1. 现病史应包括发病时间、诱因、症状、体征、病程演变和治疗经过。
2. 描述症状时应注意症状的部位、性质、程度、变化规律和伴随症状。
3. 体征描述应客观、准确、全面，包括阳性体征和阴性体征。
4. 病程演变应按时间顺序描述，突出重要的变化和转归。
5. 治疗经过应包括所用药物、剂量、途径、疗程和效果。
四、既往史要求
1. 既往史应包括患者既往患过的疾病、手术史、外伤史、过敏史、家族史和生活史。
2. 疾病史应按时间顺序描述，突出对患者当前疾病有重要意义的病史。
3. 过敏史应包括过敏原、反应程度和处理措施。
4. 家族史应包括直系亲属的疾病史，尤其是有遗传倾向的疾病。
5. 生活史应包括饮食、嗜好、职业和居住环境等方面。
五、辅助检查要求
1. 辅助检查结果应及时记录，并由相关科室医师签字。
2. 检查报告应包括检查时间、检查方法、结果和医师意见。
3. 重要检查结果应在病历首页或封面上注明。
六、诊断要求
1. 诊断应依据患者的症状、体征、辅助检查结果和病史资料。
2. 诊断应明确、准确、完整，包括疾病名称、程度和分类。
3. 诊断应以疾病名称或综合征名称为首，并可增加适当的修饰语。
4. 疑似诊断应注明怀疑的疾病。
七、治疗要求
1. 治疗方案应根据患者的病情、诊断和治疗原则制定。
2. 治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗和心理治疗等。
3. 药物治疗应包括药物名称、剂量、途径、频次和疗程。
4. 手术治疗和物理治疗应包括手术名称、术式、麻醉方式和效果。
5. 康复治疗和心理治疗应包括治疗方法、时间和频率。
八、护理要求
1. 护理记录应包括患者的日常护理情况，如生命体征监测、饮食、大小便、睡眠和心理状态等。
2. 护理记录应客观、准确，反映患者的护理需求和护理措施。
3. 护理记录应按时间顺序记录，并由责任护士签字。
九、出院小结和病程要求
1. 出院小结和病程应在患者出院或病程结束时书写。
2. 出院小结应包括患者的就诊原因、病情经过、治疗经过、诊断结果、出院情况和指导建议。
3. 病程应包括患者的病史资料、诊断过程、治疗方案、治疗效果和出院情况。
十、其他要求
1. 病历书写应遵守医疗保密规定，保护患者隐私。
2. 病历书写应接受定期检查和评估，以确保病历资料的真实、准确和完整。
3. 违反本要求的，由院领导或相关部门依据相关规定进行处理。
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