病历修改
定义
病历修改是指对患者病历中信息的修改或纠正。此类修改可出于多种原因进行，包括：
* 更正错误：修改错误的拼写、语法或事实。
* 添加新信息：加入新的检查结果、治疗或其他重要信息。
* 澄清或更新信息：对现有的信息进行澄清或更新。
* 遵守法规：符合法律、法规或机构要求。
* 保护患者安全：更正可能影响患者护理的信息。
类型
病历修改类型包括：
* 重大修改：对患者病情和治疗计划有显著影响的修改。
* 次要修改：对患者护理没有重大影响的修改。
流程
病历修改通常遵循以下流程：
1. 识别需要修改的地方：医疗保健专业人员或记录人员发现错误或需要修改的地方。
2. 记录修改：使用认可的修改方法，例如划线、注释或电子修改。
3. 签字和注明日期：进行修改的人员必须签字并注明日期，以验证修改的真实性。
4. 保存原始记录：保留修改前的原始记录，以供审核目的。
注意事项
病历修改必须遵守以下注意事项：
* 准确性：修改后的信息必须准确无误。
* 完整性：修改必须记录完整，包括日期、时间、修改者姓名和修改原因。
* 透明度：修改必须清晰、易懂，并可用患者和医疗保健专业人员查看。
* 合规性：修改必须符合法律和法规要求。
* 安全保障：修改后的病历必须受到保护，防止未经授权的访问或修改。
的重要性
病历修改对确保患者安全和医疗保健质量至关重要。准确、完整的病历有助于医疗保健专业人员做出明智的治疗决策，减少医疗差错，并改善患者预后。
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