病历修改
一、定义
病历修改是指对已有的病历进行更正、补充或删除,以使其更准确、完整。
二、修改原则
* 及时性:应在发现错误或遗漏后及时修改。
* 必要性:修改必须有充分的理由,避免不必要的更改。
* 准确性:修改后的病历内容必须准确无误。
* 可追溯性:保留修改记录,注明修改人、修改时间和修改内容。
* 专业性:由具有相应资格的医务人员进行修改。
三、修改方式
* 添加:在病历中空白处或留白处添加内容。
* 修改:划线删除错误内容,并在旁边写上正确的内容。
* 删除:划线删除内容,并在旁边注明“已删除”。
四、记录修改
修改后,应在病历上记录如下信息:
* 修改人:修改者的姓名和签名
* 修改时间:修改日期和时间
* 修改内容:详细说明修改的内容和原因
五、审核与批准
修改完成后,应由相关负责人审核并批准。
六、保存修改记录
修改记录应长期保存,以备查证和追踪。
七、注意事项
* 修改时不得涂改或遮盖原有内容,应清晰可辨。
* 重大修改应报经上级批准。
* 修改后,应同时修改电子病历中的对应内容。
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