病历变更重大提醒!

病历修改

一、定义

病历变更重大提醒!

病历修改是指对已有的病历进行更正、补充或删除,以使其更准确、完整。

二、修改原则

* 及时性:应在发现错误或遗漏后及时修改。

* 必要性:修改必须有充分的理由,避免不必要的更改。

* 准确性:修改后的病历内容必须准确无误。

* 可追溯性:保留修改记录,注明修改人、修改时间和修改内容。

* 专业性:由具有相应资格的医务人员进行修改。

三、修改方式

* 添加:在病历中空白处或留白处添加内容。

* 修改:划线删除错误内容,并在旁边写上正确的内容。

* 删除:划线删除内容,并在旁边注明“已删除”。

四、记录修改

修改后,应在病历上记录如下信息:

* 修改人:修改者的姓名和签名

* 修改时间:修改日期和时间

* 修改内容:详细说明修改的内容和原因

五、审核与批准

修改完成后,应由相关负责人审核并批准。

六、保存修改记录

修改记录应长期保存,以备查证和追踪。

七、注意事项

* 修改时不得涂改或遮盖原有内容,应清晰可辨。

* 重大修改应报经上级批准。

* 修改后,应同时修改电子病历中的对应内容。

原创文章,作者:小爱,如若转载,请注明出处:https://www.ujn854.com/yiliaojiufen/17164.html

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