医疗病历
基本信息
* 患者姓名：王某某
* 性别：男
* 年龄：65 岁
* 职业：退休人员
* 病案号：20230101
主诉
* 胸痛，持续约 2 小时
现病史
* 患者于今日早上突然出现胸痛，位于胸骨后方，呈压榨样疼痛，持续约 2 小时。疼痛伴有出汗、恶心呕吐。
* 患者否认近期外伤、发热或其他明显诱因。
既往史
* 冠心病，发病 2 年，目前规律服用阿司匹林、他汀类药物治疗。
* 高血压，发病 5 年，目前服用降压药治疗。
家族史
* 父亲死于冠心病，年龄 70 岁。
查体
* 一般情况：患者神志清楚，表情痛苦。
* 生命体征：血压 160/90 mmHg，心率 90 次/分，呼吸 20 次/分。
* 心血管系统：听诊双肺呼吸音清，无干湿啰音。心率规则，心音有力，未闻及杂音。
* 神经系统：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。四肢肌力正常，无神经系统损害体征。
辅助检查
* 心电图：ST 段抬高，提示急性心肌梗死。
* 血常规：白细胞计数升高，提示感染。
* 心肌酶谱：肌酸激酶、肌红蛋白水平明显升高，提示心肌损伤。
诊断
* 急性心肌梗死，前壁
治疗
* 静脉注射溶栓剂
* 双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）
* 他汀类药物治疗
* 降压治疗
* 镇痛治疗
预后
* 急性心肌梗死的预后取决于梗死范围、并发症的发生等因素。患者目前梗死范围较大，预后较差。
健康指导
* 戒烟戒酒
* 低脂饮食
* 适量运动
* 规律服药
* 定期复查
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