医疗服务合同
本医疗服务合同（以下简称“合同”）由患者（以下简称“甲方”）与医疗服务提供者（以下简称“乙方”）于 [日期] 签订。双方同意就甲方医疗保健服务事宜订立本合同。
条款和条件
1. 服务范围
乙方同意向甲方提供下列医疗服务：
* [列出具体医疗服务内容]
乙方保留自行决定是否提供服务并酌情确定治疗方案和程序的权利。
2. 付款条款
甲方同意按以下方式向乙方支付医疗服务费用：
* 现金
* 信用卡
* 保险
* 其他 [说明其他付款方式]
支付金额和时间将在单独的发票中详细说明。
3. 保密
乙方同意对甲方所有的医疗记录和个人信息保密。乙方不得在未经甲方明确同意的情况下向任何第三方披露此类信息。
4. 责任
* 乙方不对因甲方提供不准确或不完整信息而导致的任何损害负责。
* 乙方不对由于乙方合理的医疗判断或不可预见的并发症而导致的任何损害负责。
* 甲方对遵循乙方提供的医疗建议和指示负责，包括服药和治疗。
5. 争议解决
如果双方对合同产生任何争议，应首先通过友好协商解决。如果协商未果，任何一方均可向具有管辖权的法院提起诉讼。
6. 适用法律
本合同受 [国家/地区名称] 法律管辖并依照其解释。
7. 整个协议
本合同构成甲乙双方之间关于医疗保健服务的完整且唯一的协议。任何先前或同时的口头或书面协议均在此取代。
8. 修订
本合同只能通过甲乙双方书面签字的附加文件进行修改。
签字
甲方：
姓名：
签名：
日期：
乙方：
医疗服务提供者：
姓名：
签名：
日期：
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