病例速报:患者病历最新情况

病历

患者姓名: 张三

性别:

年龄: 35 岁

主诉: 腹痛、腹胀

病史: 患者于 2 日前突发阵发性腹痛,疼痛性质绞痛,伴有排便不畅、腹胀。疼痛部位位于左下腹,向左侧腰背部放射。进食后腹痛加重,缓解后又复发。既往有慢性胃炎病史。

查体:

* 一般情况: 患者神志清楚,面色苍白,腹部无明显隆起。

* 腹部: 左下腹压痛明显,肌紧张,反跳痛阳性,肠鸣音减弱。

* 直肠指检: 直肠内无异常。

辅助检查:

* 血常规: 白细胞 12.5 × 10^9/L,中性粒细胞 80%。

* 腹部 X 线平片: 左下腹肠管扩张,肠梗阻征阳性。

* 腹部超声: 左下腹可见一椭圆形肿块,约 5 cm × 4 cm,内部 echo 增强,周围组织水肿。

诊断:

* 左下腹肿块

* 肠梗阻

治疗:

* 禁食

* 补液

* 抗生素

* 必要时行手术探查

处理经过:

* 患者入院后给予上述治疗,症状逐渐好转。

* 第 3 天,患者腹痛明显减轻,肠鸣音恢复,排便顺畅。

* 第 5 天,患者复查腹部超声,肿块缩小。

* 第 7 天,患者症状消失,出院。

随访:

病例速报:患者病历最新情况

* 患者出院后 1 个月复查,症状未复发,腹部超声肿块已消失。

病因:

* 患者既往有慢性胃炎病史,推测慢性炎症刺激导致胃肠道功能紊乱,引起肠梗阻。

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