揭秘病历中的医疗真相

患者信息

* 姓名:王明

* 年龄:50 岁

* 性别:男

病史

患者是一名 50 岁的男性,有长期吸烟史,每天吸一包烟。最近 6 个月来,患者出现进行性加重的咳嗽、咳痰和呼吸困难。痰液呈黄绿色,有时带血。

患者否认胸痛、发热或盗汗。

体格检查

* 一般情况:精神状态良好,无明确痛苦表情。

* 呼吸系统:双肺叩诊浊音,听诊散在湿啰音。

* 心血管系统:心率 80 次/分,节律齐,无杂音。

* 其他:无明显腹胀、浮肿或淋巴结肿大。

揭秘病历中的医疗真相

辅助检查

* 胸片:双肺野弥漫性网状阴影,呈支气管分布。

* CT 扫描:双肺多个结节,最大直径约 1.5 cm。

* 痰液涂片和培养:未检出病原体。

* 血常规:白细胞计数升高,中性粒细胞比例升高。

诊断

* 慢阻肺 (COPD)

* 肺部感染(考虑肺炎)

治疗

* 抗生素:阿莫西林克拉维酸钾

* 支气扩张剂:沙美特罗替卡松

* 吸入性糖皮质激素:布地奈德

* 戒烟咨询:强烈建议患者戒烟

* 氧疗:鼻导管吸氧

随访计划

患者将在 2 周后复诊,评估治疗效果。

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