病历书写要求
一、基本原则
* 客观、真实、准确、全面
* 及时、完整、规范
二、书写内容
1. 一般资料
* 姓名、性别、年龄、职业、民族、出生地
* 籍贯、现住址、联系电话
2. 病情描述
* 主诉：患者就诊时的主要症状或不适
* 现病史：发病经过、症状演变、治疗情况
* 既往史：既往患病史、手术史、外伤史、输血史、用药史、预防接种史
* 家族史：近亲中患病史
* 婚育史：已婚女性的婚育情况
* 社会史：职业史、居住史、饮食习惯、吸烟史、饮酒史、药物滥用史
3. 体格检查
* 一般检查：体格发育、营养状况、精神状态、意识状态、发热、皮肤、淋巴结
* 系统检查：头颈、胸部、腹部、四肢、神经系统
4. 辅助检查
* 化验检查、影像学检查、病理检查等
5. 诊断
* 确定诊断：根据病史、体检、辅助检查结果确定的疾病
* 鉴别诊断：排除其他可能的疾病
6. 治疗
* 治疗原则：根据疾病性质、严重程度和患者情况制定的治疗方案
* 具体措施：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等
7. 病程记录
* 动态记录患者病情变化、治疗情况、用药情况、护理措施等
8. 出院
* 病程、出院诊断、出院医嘱、康复指导
三、书写规范
* 使用规范的医学术语和缩写
* 字迹清晰、工整、无涂改
* 签署日期、姓名及职称
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