病历修改
定义
病历修改是指对医疗机构出具的病历记录进行的更改或更正。
目的
病历修改旨在确保病历记录的准确性和完整性，从而改善患者护理质量。修改可以纠正错误，添加遗漏信息，或反映疾病过程的变化。
规范
病历修改应符合以下规范：
* 必须有正当理由。
* 必须由具有执照的医疗专业人员执行。
* 必须及时进行。
* 必须在原始病历上做出，并注明修改日期和修改者。
* 必须记录修改的原因。
类型
病历修改可以分为以下几类：
* 主要修改：对病历记录的关键要素进行修改，例如诊断、治疗或手术。
* 次要修改：对病历记录中其他方面进行修改，例如患者信息、药物剂量或护理计划。
* 技术修改：对病历记录中的拼写、语法或格式进行修改。
程序
病历修改的程序因医疗机构而异，但通常包括以下步骤：
1. 提出修改请求。
2. 由医疗专业人员审查修改请求。
3. 执行修改并记录修改内容。
4. 告知患者和/或监护人修改内容。
风险
病历修改可能存在以下风险：
* 掩盖或篡改原始信息。
* 影响患者护理决策。
* 导致法律问题。
道德考量
病历修改应以患者利益为首要考虑因素。修改应公正、准确地反映患者的病情和治疗过程。任何未经授权的或具有误导性的修改都是不可接受的。
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