病历
患者信息:
* 姓名:李华
* 性别:男
* 年龄:50 岁
* 主诉:咳嗽、咳痰 1 周
病史:
患者 1 周前出现咳嗽,伴有咳白痰,无发热。咳嗽以晨起为重,呈阵发性,无夜间阵咳。患者既往有吸烟史,每天 1 包,已 20 年。
查体:
* 一般情况:意识清楚,精神可,无发热。
* 呼吸系统:听诊双肺可闻及散在湿啰音。
辅助检查:
* 胸部 X 线:双肺纹理增多,未见明显浸润影。
* 痰液涂片:未见异常
诊断:
急性支气管炎
治疗方案:
* 口服阿莫西林 500mg,每日 3 次,持续 7 天。
* 口服溴己新 8mg,每日 3 次,持续 5 天。
* 戒烟。
病情随访:
患者接受治疗后,症状逐渐改善。1 周后复查,咳嗽、咳痰已基本消失。胸部 X 线提示双肺纹理较前明显减少。
健康指导:
* 遵医嘱服药,按时复查。
* 戒烟。
* 避免接触烟雾、粉尘等刺激物。
* 多饮水,保持室内空气流通。
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