病历书写要求
I. 基本要求
* 字迹工整、清晰、易于辨认。
* 用蓝黑墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。
* 文字准确、简练、客观。
* 避免使用缩写、代号、行话。
* 书写日期、时间、签名齐全。
II. 病历构成
* 封面：包括病案号、患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业等）。
* 病历摘要：包括入院记录、病程记录、出院记录、随访记录等。
* 检查报告：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
* 其他：包括特殊检查报告、知情同意书、医护人员值班记录等。
III. 病历书写顺序
* 入院记录：患者入院时填写，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、辅助检查。
* 病程记录：患者住院期间每日填写，包括病史、体格检查、辅助检查、诊疗经过、医生医嘱、护士记录。
* 出院记录：患者出院时填写，包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、治疗效果、注意事项、出院时间。
* 随访记录：患者出院后随访，记录患者病情、治疗情况、预后。
IV. 病历书写规范
* 主诉：患者自己的主观症状，如“腹痛”、“发热”。
* 现病史：详细记录患者发病经过、主要症状、就诊经过。
* 既往史：记录患者既往患病史、手术史、过敏史、家族史等。
* 体格检查：按系统进行检查，记录阳性体征。
* 辅助检查：记录化验、影像学、病理等检查结果。
* 诊断：根据患者的病情，提出明确的诊断。
* 治疗：记录患者的治疗方案，包括药物、手术、康复等。
V. 保密要求
* 病历属于患者的隐私信息，应严格保密。
* 未经患者同意，不得向无关人员透露。
* 保管病历时，应放置在安全妥善的地方，防止丢失或泄露。
提示：
* 病历书写应符合法定要求和医疗规范。
* 准确、规范的病历书写有助于提高患者医疗质量和法律保障。
* 定期对病历书写进行培训和考核，提高医务人员的书写水平。
原创文章，作者：小爱，如若转载，请注明出处：https://www.ujn854.com/yiliaojiufen/11140.html
