患者病历
姓名：王强
性别：男
年龄：30 岁
就诊日期：2023 年 3 月 15 日
主诉：腹痛、腹泻 3 天
病史：患者于 3 天前无明显诱因出现阵发性腹痛，伴有频繁腹泻，每日 5-6 次，大便稀水样，无粘液脓血。无发热、恶心呕吐等其他不适。
既往史：无肝胆胰脾疾病史。
家族史：无相关疾病家族史。
体格检查：
* 全身情况：一般，清瘦，发育良好
* 体征：
* 腹部：平软，轻度压痛，无反跳痛
* 肝脏：未触及
* 脾脏：未触及
辅助检查：
* 血常规：WBC 10.5×10^9/L，N 85%，L 15%
* 大便常规：隐血阳性
* 腹部 B 超：肠管壁轻度增厚，肠腔积液少许
诊断：急性肠炎
治疗方案：
* 口服抗生素：左氧氟沙星 0.5g，每日两次
* 口服止泻药：蒙脱石散 2 袋，每日三次
* 口服补液盐 1 袋，每日三次
医嘱：
* 注意休息，避免劳累
* 饮食宜清淡，忌生冷辛辣
* 定期复查腹部 B 超
随访计划：
* 1 周后复诊，复查腹部 B 超
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