调解协议
本调解协议（以下简称“协议”）由以下各方于[日期]签订：
* 调解员：[调解员姓名]
* 甲方：[甲方名称]，法定代表人或负责人：[甲方代表姓名]
* 乙方：[乙方名称]，法定代表人或负责人：[乙方代表姓名]
争议事项
甲方与乙方因[争议事项简述]产生争议，无法自行解决。经双方同意，委托调解员进行调解。
调解过程
调解员在听取双方陈述、查阅相关证据材料后，对争议事项进行了充分的调解。双方在调解员的主持下，充分表达了各自的意见和诉求，并经充分协商和讨论，达成了以下调解意见：
调解意见
1. 事实认定：
* [对争议事项事实的认定]
2. 责任认定：
* [根据事实认定，对双方责任的认定]
3. 调解方案：
* [调解员提出的解决争议的方案，包括具体措施、责任分配、履行期限等]
4. 其他约定：
* [其他与争议解决相关的约定，如保密、费用分担等]
履行方式和期限
双方同意按照调解意见的约定，在[履行期限]内履行各自的义务。
协议效力
本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律约束力。
争议解决
如本协议的履行发生争议，双方同意再次委托调解员进行调解。如调解不成功，双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
其他
1. 本协议一式三份，双方各执一份，调解员留存一份。
2. 本协议的内容均已向双方充分说明，双方理解并同意。
签字盖章：
* 调解员：
* 甲方：
* 乙方：
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